Glaucoma: le cure più avanzate

Nel Nostro Centro disponiamo delle più recenti ed avanzate tecnologie per la cura del GLAUCOMA, malattia temibile se non tenuta sotto controllo per tutta la vita.

L’impegno quotidiano è quello di proporre ai pazienti  procedure antiglaucomatose non chirurgiche nei casi in cui la terapia farmacologica con i vari cocktail di colliri non sia più in grado di gestire la pressione endoculare e si vogliano rimandare i rischi di un intervento chirurgico vero e proprio. O più semplicemente pazienti giovani che non vogliono cominciare da subito una terapia medica che si  dovrà fare per sempre o che vogliono instillare un solo collirio al giorno e non svariati.

A questi pazienti vengono proposte le seguenti terapie:

TRATTAMENTO  LASER  SLT 
(Selective Laser Trabeculoplasty)

Ecco come si chiama la nuovissima procedura laser per combattere il glaucoma. Questa rivoluzionaria tecnica, utilizzata negli USA già dal 2001 ed in Italia da diversi anni, tende a ridurre la pressione endoculare di 4-5 mm di mercurio ed è una procedura sicura ed indolore dal momento in cui utilizza una bassa energia (532 nm), ma soprattutto non invasiva, in quanto riesce a riconoscere e di conseguenza agire solo sulle cellule pigmentate del trabecolato (la struttura che appare intasata). La procedura si esegue in pochi minuti, con la sola instillazione di un collirio anestetico e subito dopo il paziente può riprendere la sua attività, senza alcun fastidio. Questo trattamento viene utilizzato con successo in pazienti con glaucoma da lieve a  medio, può essere un’alternativa in persone che non vogliono o non possono utilizzare i colliri molte volte al giorno ed infine è anche ripetibile nel tempo, qualora se ne presentasse la necessità.

Il trattamento laser per glaucoma (SLT) dura davvero pochissimo, meno di 10 minuti. Si tratta di una procedura indolore e non invasiva, che permette al paziente di tornare a casa e riprendere le sue attività quotidiane una volta conclusa.

TRATTAMENTO  LASER  MLT  – TRABECULOPLASTICA MICROPULSATA

Le terapie laser sottosoglia o con tecnologia micropulsata rappresentano l’ultima frontiera delle terapie laser.

La terapia riduce o elimina i rischi e gli effetti collaterali del trattamento laser convenzionale e pertanto può essere ripetuta secondo necessità.

La Laser Trabeculoplastica Micropulsata o MLT è un trattamento molto simile alla Trabeculoplastica selettiva SLT che ha anch’essa lo scopo di ridurre la pressione intraoculare mediante una sorta di “pulizia” delle strutture di deflusso dell’umore acqueo.

Il trattamento viene eseguito con il laser micropulsato Iridex IQ577 che utilizza impulsi laser ripetuti e a bassa energia separati da brevi pause. Questa “generazione di microimpulsi” consente il raffreddamento della rete trabecolare tra due impulsi laser, impedendo il danneggiamento del tessuto.

E’ del tutto indolore e non invasivo; si instillano poche gocce di anestetico ed il paziente può riprendere subito dopo le Sue normali attività.

SUBCYCLO (Ciclofotocoagulazione transclerale sottosoglia)

E’ una procedura laser non invasiva e soprattutto ripetibile.

Basata sul principio della ciclofotocoagulazione transclerale, la procedura SubCyclo consiste nella stimolazione del corpo cicliare e delle vie di deflusso uveosclerali con un laser subliminale a 810 nanometri; l’obiettivo è quello di ridurre la produzione di umore acqueo e migliorare il deflusso uveosclerale inibendo il corpo ciliare.

E’ una tecnica sicura, efficace ed avviene in Day Surgery; è indicata per i vari stadi del glaucoma e può ridurre o in alcuni casi consentire la sospensione della cura farmacologica.

Eseguiamo tale trattamento con il Laser IRIDEX® Cyclo G6™ che è un laser a diodo semiconduttore che emette luce laser infrarossa a onda continua (810nm) e che attualmente è lo strumento tecnologicamente di gran lunga più avanzato rispetto agli altri; la sonda che utilizziamo è la MicroPulse P3 (trattamento micropulsato transclerale).

Tale trattamento preserva le strutture del corpo ciliare (senza effetti distruttivi) ed evita gli effetti collaterali della procedura di ciclofotocoagulazione termica tradizionale.

Il Nostro Centro si è già da tempo allineato alle più recenti linee guida della Società Europea del Glaucoma che definisce la tecnica SubCyclo come alternativa chirurgica NON INVASIVA per la cura di tale patologia.

E’ indicato nei seguenti casi:

• Intolleranza ai farmaci
• Ipertensione oculare
• Glaucoma primario ad angolo aperto
• Glaucoma avanzato
• Fallimento chirurgico
• Controindicazioni alla chirurgia filtrante (impianto di valvole).

THERMOCYCLO (Ciclofotocoagulazione termica transclerale)

E’ una variante più aggressiva della precedente SUBCYCLO.

E’ una procedura ciclo-distruttiva da considerare come ultima istanza e in occhi con un visus ridotto.

Si esegue in sala operatoria con anestesia peribulbare ed induce la distruzione termica di gran parte dei corpi ciliari con conseguente riduzione della produzione di umore acqueo e quindi della pressione oculare.

Eseguiamo tale trattamento sempre con il Laser IRIDEX® Cyclo G6™  ma con sonda G-Probe (trattamento ad onda continua transclerale) che induce la ciclofotocoagulazione ossia la distruzione dei corpi ciliari.

E’ indicato in quei casi di glaucoma in cui le precedenti procedure hanno fallito.

In conclusione:

IRIDOTOMIA con YAG-LASER 

Questa tecnica, eseguita con un laser yag, consiste nel praticare nell’ iride un forellino che mette in comunicazione i due comparti dell’occhio posti davanti e dietro l’iride. Ciò permetterà un passaggio più agevole dell’ umor acqueo da dietro l’ iride al trabecolato; in questo modo si favorisce la circolazione dei fluidi oculari prevenendo la chiusura improvvisa dell’angolo di scarico  e quindi riducendo il rischio di un attacco acuto di glaucoma.

Può essere effettuata per risolvere un attacco acuto di glaucoma e nei glaucomi a rischio di chiusura d’angolo.

Dopo aver parlato delle terapie per il glaucoma vediamo ora  che cos’è,  le cause che portano a tale patologia,  la  sua  evoluzione nel  tempo,  come  si  fa  la  diagnosi  e quali  sono  i  sintomi.

Il glaucoma è una patologia grave che, se viene riconosciuta precocemente e adeguatamente curata, può essere ben controllata e permettere di vivere in modo normale la propria vita.

Si calcola che almeno il 2% della popolazione adulta sia affetta da glaucoma. Questa percentuale può salire al 10% se si considera la popolazione sopra i 70 anni.
Nonostante la sua notevole frequenza, una parte significativa di questi casi non viene diagnosticata se non troppo tardi.

Nei paesi industrializzati il glaucoma resta fra le cause più importanti di handicap visivo.

Il glaucoma provoca una costante diminuzione della vista a causa soprattutto dell’aumento della pressione endo-oculare.
La elevata pressione oculare è dovuta all’ umore acqueo. L’umore acqueo viene prodotto dai corpi ciliari, situati dietro all’iride, e viene eliminato dal trabecolato che è posto davanti all’iride.   Lo  squilibrio  tra  liquido   prodotto e  liquido eliminato attraverso il trabecolato produce l’innalzamento della pressione ed i danni conseguenti.
La pressione endo-culare è reputata normale quando è tra i 10 ed i 20 millimetri di mercurio.

Tipi di glaucoma

Innanzi tutto si deve distinguere tra glaucoma primario e glaucoma secondario.Il glaucoma primario è dovuto ad alterazioni del sistema di deflusso: il trabecolato. Il glaucoma secondario è invece causato da fattori esterni all’occhio od interni ma diversi dal trabecolato. Esistono molteplici forme di glaucoma primario ma quelle che ci interessano maggiormente sono il glaucoma cronico ad angolo aperto ed il glaucoma ad angolo chiuso. Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo più comune ed è legato ad una sorta d’invecchiamento del filtro di scarico: la capacità di riassorbire l’umore acqueo si riduce lentamente con il passare degli anni e la pressione all’interno dell’occhio sale. Purtroppo questa forma danneggia la vista in modo graduale e subdolo, tanto da poter causare danni anche molto gravi prima di essere riconosciuta.  In alcuni casi il danno glaucomatoso progredisce nonostante la pressione endoculare risulti entro i limiti apparentemente normali. La gestione di questi casi di “glaucoma a pressione normale “può essere difficoltosa. Il glaucoma ad angolo chiuso deriva da un ostacolo dell’angolo di scarico, che si chiude come se un foglio di carta che fluttua in un lavandino andasse a posarsi proprio sullo scarico ostruendolo completamente. Nell’occhio è l’iride che può comportarsi come il foglio di carta, perché si addossa all’angolo chiudendo il passaggio dell’umore acqueo. Di solito questo avviene lentamente ma, se succede all’improvviso, si parla di “attacco acuto” di glaucoma. Quest’ultimo può essere accompagnato da sintomi evidenti  (diminuzione rapida della vista associata a dolore molto forte nella regione dell’orbita) che, nel loro insieme, spingono il paziente a rivolgersi all’oculista, spesso con estrema urgenza.

Diagnosi

Il glaucoma è una malattia infida che spesso non mostra alcun sintomo sino a quando non è troppo tardi.
Bisogna che il paziente si faccia misurare la pressione oculare ad ogni visita oculistica e, dopo i 40 anni, si faccia esaminare l’ampiezza del campo visivo mediante un apparecchio computerizzato. Questi esami vanno effettuati almeno due volte all’anno, più frequentemente se si ha presenza di soggetti colpiti da glaucoma nella propria famiglia.

Terapia

Il glaucoma prevede varie possibilità di cura. L’obiettivo è  il mantenimento della pressione endoculare entro i 16-18 mm di mercurio, elemento questo indispensabile per non rischiare una peggioramento di questa temibile malattia. Col tempo infatti  l’ipertono oculare può portare ad una sofferenza delle fibre nervose che costituiscono il nervo ottico  con una progressiva perdita delle stesse e conseguente ed inesorabile riduzione del campo visivo.

Terapia medica:  Si basa sull’uso di colliri che possono ridurre la produzione di umor acqueo oppure aumentarne il deflusso.
L’efficacia dei colliri può essere limitata nel tempo e, spesso, si producono fenomeni di assuefazione per cui la validità della terapia con gocce viene a diminuire ulteriormente. I controlli dell’ oculista ci diranno se possiamo continuare con la terapia medica o se bisogna cambiare.

Il nostro Centro è impegnato da anni nel proporre ai pazienti  procedure antiglaucomatose non chirurgiche nei casi in cui la terapia farmacologica con i vari cocktail di colliri non sia più in grado di gestire la pressione endoculare e si vogliano rimandare i rischi di un intervento chirurgico vero e proprio.

TRATTAMENTO  LASER  SLT  (Selective Laser Trabeculoplasty)

Ecco come si chiama la nuovissima procedura laser per combattere il glaucoma. Questa rivoluzionaria tecnica, utilizzata negli USA già dal 2001 ed in Italia da diversi anni, tende a ridurre la pressione endoculare di 4-5 mm di mercurio ed è una procedura sicura ed indolore, dal momento in cui utilizza una bassa energia (532 nm), ma soprattutto non invasiva, in quanto riesce a riconoscere e di conseguenza agire solo sulle cellule pigmentate del trabecolato (la struttura che appare intasata). La procedura si esegue in pochi minuti, con la sola instillazione di un collirio anestetico e subito dopo il paziente può riprendere la sua attività, senza alcun fastidio. Questo trattamento viene utilizzato con successo in pazienti con glaucoma da lieve a  medio, può essere un’alternativa in persone che non vogliono o non possono utilizzare i colliri molte volte al giorno ed infine è anche ripetibile nel tempo, qualora se ne presentasse la necessità.

TRATTAMENTO  LASER  MLT (TRABECULOPLASTICA MICROPULSATA)

Le terapie laser sottosoglia o con tecnologia micropulsata rappresentano l’ultima frontiera delle terapie laser.

La terapia riduce o elimina i rischi e gli effetti collaterali del trattamento laser convenzionale e pertanto può essere ripetuta secondo necessità.

La Laser Trabeculoplastica Micropulsata o MLT è un trattamento molto simile alla Trabeculoplastica selettiva SLT che ha anch’essa lo scopo di ridurre la pressione intraoculare mediante una sorta di “pulizia” delle strutture di deflusso dell’umore acqueo.

Il trattamento viene eseguito con il laser micropulsato Iridex IQ577 che utilizza impulsi laser ripetuti e a bassa energia separati da brevi pause. Questa “generazione di microimpulsi” consente il raffreddamento della rete trabecolare tra due impulsi laser, impedendo il danneggiamento del tessuto.

E’ del tutto indolore e n on invasivo; si instillano poche gocce di anestetico ed il paziente può riprendere subito dopo le Sue normali attività.

CICLOFOTOCOAGULAZIONE dei processi ciliari

Eseguiamo tale trattamento con Il Laser IRIDEX® Cyclo G6™ che è un laser a diodo semiconduttore che emette luce laser infrarossa a onda continua (810nm) per applicazioni oftalmiche.

E’ indicato nei seguenti casi di glaucoma:
• Primario, a angolo aperto;
• Ad angolo chiuso;
• Refrattario

Si può eseguire con sonda MicroPulse P3 (trattamento micropulsato transclerale) o con sonda G-Probe (trattamento ad onda continua transclerale; entrambe hanno come bersaglio i corpi ciliari determinandone la ciclofotocoagulazione ossia la distruzione con meccanismi diversi.

IRIDOTOMIA con YAG-LASER 

Questa tecnica, eseguita con un laser yag, consiste nel praticare nell’ iride un forellino che mette in comunicazione i due comparti dell’occhio posti davanti e dietro l’iride. Ciò permetterà un passaggio più agevole dell’ umor acqueo da dietro l’ iride al trabecolato; in questo modo si favorisce la circolazione dei fluidi oculari prevenendo la chiusura improvvisa dell’angolo di scarico  e quindi riducendo il rischio di un attacco acuto di glaucoma.

Terapia chirurgica

Quando per mantenere il glaucoma sotto controllo si ricorre ad un intervento chirurgico incisionale il chirurgo oculista deve creare un nuovo canale di drenaggio affinché l’umore acqueo possa lasciare la parte interna dell’occhio. L’ intervento chirurgico viene raccomandato per evitare un danno del nervo ottico che altrimenti progredirebbe in maniera inesorabile. La chirurgia viene quindi indicata quando la terapia laser o la terapia farmacologica non risultino efficaci nell’abbassare la pressione intraoculare. Per fortuna le complicazioni della moderna chirurgia antiglaucomatosa sono rare. E’ importante ricordare che non esiste un valore pressorio “ideale” in senso assoluto ed ogni sforzo è sempre indirizzato ad evitare l’instaurarsi dei danni o il loro peggioramento. La chirurgia può trovare specifiche indicazioni in soggetti diversi che, pur presentando la stessa pressione intraoculare, hanno comunque situazioni di differente gravità.

Come funziona la chirurgia?

La chirurgia si propone di creare una via di scarico efficiente e alternativa a quelle “malate“, mettendo in comunicazione lo spazio compreso fra l’iride e la cornea è quello situato sotto una membrana detta congiuntiva che riveste il globo oculare. Un interventodi questo tipo  si  chiama  trabeculectomia  o intervento “filtrante”.

La trabeculectomia

La trabeculectomia è un intervento che si pratica in anestesia locale e prevede un Day surgery. Consiste nell’ asportare un pezzetto microscopico di tessuto dalla parete dell’occhio. In tal modo si ottiene un canale che fa uscire il liquido dall’angolo di scarico, non direttamente all’esterno ma in uno spazio interno della parete oculare.  Il buon funzionamento della valvola viene così fabbricata dal chirurgo e testimoniato dalla formazione di un rigonfiamento, o “bozza filtrante” dove l’umore acqueo si accumula sotto la congiuntiva prima di diffondersi all’indietro.  Talvolta a causa della cicatrizzazione la valvola può chiudersi e la pressione oculare può nuovamente aumentare. Per questo motivo è stato introdotto l’uso di sostanze che hanno la capacità di ridurre i processi di cicatrizzazione dette “antimetaboliti” come la mitomicina C.  Queste vengono applicate durante l’intervento o durante le visite post operatorie allo scopo di mantenere la filtrazione.

Nel corso di un intervento di glaucoma,  la complicazione più rilevante è un’emorragia.

Nel decorso postoperatorio invece possono verificarsi problemi quali pressione oculare troppo bassa, emorragia interna, aumento dell’ opacità del cristallino,  infezione ed aumento della pressione oculare.

Le complicazioni degli interventi sono poco frequenti e solitamente rimediabili, ma inducono lo specialista a consigliare prontamente l’intervento solo quando le altre terapie non sono efficaci o tollerate.